Hoi allemaal,
We hebben als whiplash patienten vaak te maken met
ziektenkostenverzekeringen, het lijkt mij wel eens verstandig, om te laten
zien waarop u RECHT heeft, of juist niet....
Lang stuk :-)) Peter:
Ziektekosten
U valt meestal onder het ziekenfonds als u werknemer bent met een loon onder
de loongrens of als u een uitkering heeft. Via de ziekenfondsverzekering
zijn onder meer de kosten van ziekenhuisopname, doktershulp, medicijnen en
hulpmiddelen gedekt. Ligt uw loon boven de loongrens, dan zult u zich
particulier moeten verzekeren. Als u geen werknemer bent of geen uitkering
ontvangt en niet bent meeverzekerd bij uw partner, bent u ook aangewezen op
een particuliere verzekering.
Daarnaast is er de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) die hoge
medische kosten dekt, zoals verzorging in verpleeghuizen. Voor de AWBZ is in
de regel iedereen die rechtmatig in Nederland woont, verzekerd.
Ziekenfondsverzekering
Als u een baan heeft
Heeft u een baan en bent u jonger dan 65 jaar, dan bent u
ziekenfondsverzekerd als uw vast overeengekomen loon minder bedraagt dan f
64.600,- per jaar (2000). Dat is de loongrens. Het gaat om het loon dat u
per 1 november 1999 (= peildatum) op jaarbasis ontving.
Overeengekomen vast loon
Het overeengekomen vaste loon bestaat behalve uit het vaste week- of
maandloon en de vakantietoeslag, ook uit bijvoorbeeld een dertiende maand,
een gratificatie of een winstdelingsuitkering, mits ze vast zijn.
Als u uitzendkracht bent
Als uitzendkracht bent u ziekenfondsverzekerd als uw loon onder de loongrens
ligt.
Gaat u als uitzendkracht werken en bent u op dat moment particulier
verzekerd, dan kunt u dat blijven als u korter dan drie maanden gaat werken.
Als u oproepkracht bent
U bent oproepkracht als u tegen beloning arbeid verricht op afroep van de
werkgever. Een oproepcontract wordt ook wel een afroepcontract,
nulurencontract of min/max-contract genoemd. Als oproepkracht bent u in
ieder geval verzekerd voor de Ziekenfondswet op het moment dat u werkt en
soms gedurende de hele week waarin u werkt. Maar als u niet iedere week
werkt, moet u een particuliere verzekering afsluiten.
Als u zelfstandig ondernemer bent
Werkt u als zelfstandig ondernemer dan bent u sinds 1 januari 2000
ziekenfondsverzekerd als uw belastbaar inkomen niet meer dan f 41.200,-
bedraagt. Bepalend is uw inkomen over drie jaar. Elk jaar beoordeelt de
Belastingdienst aan de hand van uw situatie per 1 oktober of u al of niet in
het ziekenfonds hoort. Als u in de loop van 2000 met uw onderneming start,
bent u voor het gehele kalenderjaar ziekenfondsverzekerd als uw inkomen
onder de bovengenoemde grens ligt. Kunt u volgens de verklaring van de
belastingdienst niet in het ziekenfonds, dan kunt u ook niet op een andere
grond ziekenfondsverzekerd zijn.
Voor een aantal zelfstandigen zou de nieuwe regeling financieel nadelig
zijn. Hiervoor geldt een afwijkende regeling. Neem voor meer informatie
kontakt op met uw ziekenfonds.
Als u een uitkering heeft
Ontvangt u een uitkering, dan bent u meestal ziekenfondsverzekerd. Bent u
particulier verzekerd en komt u in de WW of Ziektewet, dan moet u een jaar
wachten voordat u in het ziekenfonds kunt, ook al ligt uw inkomen onder de
loongrens.
Als u AOW ontvangt
U bent als 65-plusser in twee situaties ziekenfondsverzekerd:
Als u op de dag voordat u AOW gaat ontvangen, (mee)verzekerd bent in het
ziekenfonds, dan blijft u dit. U moet dan na uw 60e jaar wel tenminste drie
jaar ziekenfondsverzekerd zijn geweest. Dit hoeft niet als u tot aan uw 65e
ziekenfondsverzekerd was op grond van een uitkering (bijvoorbeeld WW, WAO).
Als u 65 jaar of ouder bent en particulier verzekerd, kunt u kiezen voor de
ziekenfondsverzekering als uw belastbare gezinsinkomen onder de f 41.100,-
bruto ligt. Spaarrente, termijnen van lijfrente, dividend en dergelijke
tellen hierbij mee.
Als u vervroegd gepensioneerde of VUT-ter bent
Bent u op de dag voordat het vervroegd pensioen/VUT ingaat,
ziekenfondsverzekerd op grond van een dienstbetrekking of op grond van een
ander vervroegd pensioen, dan blijft u ziekenfondsverzekerd.
Premiebetaling
Het ziekenfonds kent twee soorten premie: de procentuele, die wordt
ingehouden op uw loon of uitkering, en de nominale (=vaste) die u zelf aan
het ziekenfonds moet betalen.
Bent u ouder dan 65 jaar, dan betaalt u premie over uw AOW en over het
aanvullend pensioen of loon.
Zonder inschrijving geen ziekenfondsverstrekkingen
Om van het ziekenfonds gebruik te maken, moet u zich eerst laten
inschrijven. U mag uw eigen ziekenfonds kiezen, in of buiten de regio.
Uitschrijving bij het ziekenfonds
Eindigt uw ziekenfondsverzekering, bijvoorbeeld als gevolg van
overschrijding van de loongrens, dan moet u zich uit laten schrijven bij het
ziekenfonds. Als u dit nalaat, kan het ziekenfonds een schadevergoeding van
u eisen voor de periode waarin u ten onrechte ingeschreven heeft gestaan.
Meeverzekering
Uw partner kan meeverzekerd zijn als hij of zij geen eigen
ziekenfondsverzekering heeft en tot uw huishouden behoort. Voorwaarde is dat
het inkomen waarover ziekenfondspremie wordt betaald ten minste de helft is
van het totale gezinsinkomen.
Ook kinderen tot 16 jaar voor wie u kinderbijslag ontvangt, zijn
meeverzekerd. Voor kinderen van boven de 16 gelden speciale voorwaarden.
Waar heeft een ziekenfondsverzekerde recht op?
In het basispakket van het ziekenfonds zijn onder meer opgenomen de
huisarts, medicijnen, hulpmiddelen, opname en behandeling in het ziekenhuis
en de tandarts. Voor bepaalde hulp geldt een eigen bijdrage.
Als ziekenfondsverzekerde heeft u recht op:
huisarts
specialist
ziekenhuis/revalidatiecentrum
genees- en verbandmiddelen
hulpmiddelen
tandheelkundige hulp
fysiotherapie
verloskundige hulp
kraamzorg thuis
kraamzorg in het ziekenhuis
vervoer
bijzondere behandelingen
Huisarts
Wie ziekenfondsverzekerd is, hoeft voor een bezoek aan de huisarts of voor
een telefonisch advies niets te betalen, de hulp is gratis. Dat geldt ook
als de huisarts u thuis bezoekt.
Specialist
Voor een bezoek aan de specialist heeft u een verwijskaart van de huisarts
nodig. Als u naar een kaakchirurg moet, dan heeft u een verwijskaart van de
tandarts nodig. Zie voor meer informatie tandheelkundige hulp.
Ziekenhuis/revalidatiecentrum
Het ziekenfonds vergoedt de opname, behandeling en verpleging in een
ziekenhuis of een revalidatiecentrum voor maximaal één jaar. Vooraf is
toestemming vereist van het ziekenfonds. Is dat niet mogelijk, bijvoorbeeld
bij een plotselinge - niet voorziene - opname, dan kan uiteraard toestemming
achteraf worden gevraagd.
Genees- en verbandmiddelen
Staat een geneesmiddel op een door de minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport (VWS) opgestelde lijst, dan krijgt u het vergoed, soms tot een
bepaald maximum.
Verbandmiddelen worden volledig vergoed in geval is van een ernstige
aandoening waarvoor een langdurige medische behandeling nodig is.
Hulpmiddelen
U heeft recht op hulpmiddelen zoals prothesen, orthopedische schoenen,
hoortoestellen en elastische kousen. Een aantal hulpmiddelen krijgt u niet
volledig vergoed: er geldt een maximumvergoeding. Soms geldt een eigen
bijdrage.
Tandheelkundige hulp
Bent u 18 jaar of ouder, dan is uw tandheelkundige zorg beperkt tot
preventief onderhoud zoals de jaarlijkse controle, het onderzoek naar de
oorzaak van klachten en verwijzen naar een tandarts-specialist.
Bent u jonger dan 18 jaar, dan heeft u recht op uitgebreide tandheelkundige
hulp.
Heeft u een volledig boven- en/of onderkunstgebit nodig, dan krijgt u 75%
van de kosten vergoed.
Fysiotherapie
In de regel krijgt u maximaal negen behandelingen fysiotherapie vergoed. U
kunt nog eens negen behandelingen vergoed krijgen, maar dan alleen in
overleg met de huisarts en met toestemming van het ziekenfonds.
Verloskundige hulp
Bij thuisbevalling vergoedt het ziekenfonds de verloskundige hulp. Normaal
gesproken is dat hulp van een verloskundige en waar geen verloskundige is,
van de huisarts. Het ziekenfonds kan vooraf toestemming verlenen voor een
bevalling door de huisarts als hiervoor medische redenen aanwezig zijn. Bij
een poliklinische bevalling (zonder medische indicatie) in het ziekenhuis
onder leiding van de eigen verloskundige of zo nodig door de huisarts,
vergoedt het ziekenfonds u alleen de verloskundige hulp. De overige kosten,
zoals het gebruik van de verloskamer, moet u zelf betalen. Is er een
medische noodzaak om in het ziekenhuis te bevallen, dan komen alle kosten
voor rekening van het ziekenfonds.
Kraamzorg thuis
U heeft recht op kraamzorg verleend door een erkend kraamcentrum. Kraamzorg
houdt in dat gedurende een aantal uren per dag een kraamverzorger aanwezig
is om moeder en kind te verzorgen en het huishouden draaiende te houden. U
moet een eigen bijdrage betalen.
Kraamzorg in het ziekenhuis
Als u na de bevalling op medische indicatie in het ziekenhuis moet blijven,
hoeft u voor de kraamzorg daar geen eigen bijdrage te betalen. Wilt u na de
bevalling op eigen verzoek - dus zonder medische indicatie - in het
ziekenhuis blijven of krijgt u in een kraaminstelling kraamzorg, dan moet u
een eigen bijdrage betalen.
Vervoer
Moet u voor rekening van het ziekenfonds (Ziekenfondswet of AWBZ) een
medische behandeling ondergaan, dan kunt u de daaraan verbonden kosten van
(openbaar) vervoer vergoed krijgen, rekening houdend met een eigen bijdrage.
Bijzondere behandelingen
Bijzondere behandelingen, zoals nierdyalise, beademing en hulp door een
trombosedienst vergoedt het ziekenfonds geheel of gedeeltelijk.
Klachten ziekenfonds
Met een klacht over de wijze waarop u door het ziekenfonds bent behandeld,
moet u eerst naar uw ziekenfonds. Wordt de klacht niet opgelost, dan kunt u
naar de Nationale Ombudsman of de Ombudsman Zorgverzekeringen. Ook kunt u
overwegen uw klacht in te dienen bij het College voor zorgverzekeringen
CVZ). U stelt het CVZ daarmee in staat een eventueel structureel probleem te
signaleren en op te lossen.
Als u het er niet mee eens bent (Ziekenfonds)
niet de juiste verstrekking/vergoeding
geschil over de premie/inschrijving/hoogte van de eigen bijdrage
Niet de juiste verstrekking/vergoeding (ziekenfonds)
Heeft het ziekenfonds beslist dat u een bepaalde verstrekking of vergoeding
niet krijgt, dan moet u binnen zes weken een bezwaarschrift bij het
ziekenfonds indienen.
Geschil over de premie/inschrijving/hoogte van de eigen bijdrage
Bent u het niet eens met bijvoorbeeld de hoogte van de premie die u betaalt
of de weigering u in te schrijven, dan moet u binnen zes weken een
bezwaarschrift indienen bij het ziekenfonds.
De uitvoeringsorganisatie heeft zes weken de tijd om op een bezwaarschrift
te reageren. Deze termijn kan met vier weken worden verlengd. Tegen de
beslissing die op het bezwaarschrift wordt genomen, kunt u in beroep gaan.
Dit moet binnen zes weken na bekendmaking van de beslissing op uw
bezwaarschrift gebeuren bij de rechtbank van het gebied waar u woont.
Standaardpakketpolis
Bent u niet ziekenfondsverzekerd, dan kunt u zich tegen ziektekosten
verzekeren bij een particuliere zorgverzekeraar. Particuliere verzekeraars
hebben allemaal hun eigen verzekeringsvoorwaarden, tarieven en
acceptatiebeleid. Hierop bestaat één uitzondering: de standaardpakketpolis.
Die hebben zij allemaal. Wordt u door een verzekeraar geweigerd, dan kunt u
in de volgende situaties aanspraak maken op de standaardpakketpolis:
uw ziekenfondsverzekering is geëindigd;
u kunt niet langer deelnemen in een publiekrechtelijke ziektekostenregeling
voor ambtenaren;
u heeft zich vanuit het buitenland in Nederland gevestigd en u was daar
tegen ziektekosten verzekerd;
u wordt 65 jaar en bent niet ziekenfondsverzekerd
Voor meer informatie over de standaardpakketpolis kunt u contact opnemen met
Zorgverzekeraars Nederland.
AWBZ-verzekering
De AWBZ dekt de hoge, bijzondere ziektekosten, zoals de opname in een
verpleeginrichting. De AWBZ betaalt ook de gebruikelijke inentingen. De AWBZ
wordt uitgevoerd door de ziekenfondsen, particuliere
ziektekostenverzekeraars en de instellingen die de ziektekostenregeling voor
ambtenaren uitvoeren.
Wie zijn AWBZ-verzekerd?
De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is voor iedereen die
rechtmatig in Nederland woont of hier in loondienst werkt. Het is een
volksverzekering, net als bijvoorbeeld de AOW. Bent u ziekenfondsverzekerd,
dan moet u bij het ziekenfonds zijn als u hulp in het kader van de AWBZ
nodig heeft. Bent u particulier verzekerd, dan moet u zijn bij uw
particuliere zorgverzekeraar.
Premiebetaling
Voor de AWBZ betaalt u een procentuele premie die in één bedrag met de
loonbelasting en de andere volksverzekeringen (AOW, ANW) wordt ingehouden op
uw loon of uitkering. Heeft u ander inkomen, dan betaalt u deze premies en
de inkomstenbelasting rechtstreeks aan de belastingdienst.
Wat valt er onder de AWBZ?
De AWBZ betaalt de kosten van behandeling, verpleging en verzorging in
erkende verpleeg- en andere instellingen, zoals:
ziekenhuizen/revalidatiecentra vanaf de 366e dag
psychiatrische ziekenhuizen en psychiatrische afdelingen van algemene
ziekenhuizen (PAAZ-en)
verpleeginrichtingen
zwakzinnigeninrichtingen
instellingen voor zintuiglijk gehandicapten
dagverblijven en gezinsvervangende tehuizen voor gehandicapten
regionale instellingen voor beschermd wonen
Opname kan uitsluitend plaatsvinden na een medische indicatie en in een
erkende inrichting of in een gezin (maar dan georganiseerd en gewaarborgd
door een inrichting). Bij verblijf in een AWBZ-instelling geldt een eigen
bijdrage.
Verder worden bijvoorbeeld uit de AWBZ betaald:
overige psychiatrische hulp, zowel poliklinisch als door een vrij gevestigde
psychiater en zogeheten RIAGG's (regionale instellingen voor ambulante
geestelijke gezondheidszorg)
abortusklinieken
thuiszorg. Het betreft hier zowel kruiswerk als gezinsverzorging
intensieve thuiszorg
persoonsgebonden budget.
Thuiszorg
Bij thuiszorg gaat het om: verpleging, verzorging, huishoudelijke hulp,
begeleiding en voorlichting in verband met ziekte, herstel, invaliditeit,
psychosociale of gezinsproblemen en ouderdom. Ook kunt u voor ten hoogste 26
weken verpleegartikelen in bruikleen krijgen bij de thuiszorginstelling.
Heeft u meer dan drie uur per dag verpleging of verzorging nodig, dan bent u
aangewezen op intensieve thuiszorg. Er is een eigen bijdrage verschuldigd
Intensieve thuiszorg
Als u meer dan drie uur per dag verpleging en verzorging nodig heeft, kunt u
extra hulp krijgen via de subsidieregeling voor intensieve thuiszorg van het
College voor Zorgverzekeringen. Zowel ziekenfonds- als particulier
verzekerden kunnen tijdelijk intensieve thuiszorg krijgen.
Intensieve thuiszorg is met name bedoeld voor terminale patiënten.
Persoonsgebonden budget (PGB)
De AWBZ betaalt hulp via een persoonsgebonden budget (PGB) voor personen die
langer dan drie maanden thuiszorg nodig hebben en verstandelijk
gehandicapten.
Het PGB houdt in dat u met een beschikbaar gesteld budget hulpverlening naar
eigen keuze kunt zoeken.
Eigen bijdrage bij opname in AWBZ-instelling
Bij opname in een AWBZ-instelling moet u vanaf uw 18e jaar maandelijks een
eigen bijdrage betalen. Er zijn twee soorten eigen bijdragen: de hoge
bijdrage en de lage bijdrage.
Hoe hoog is de bijdrage?
De hoge bijdrage is per 1 juli 2000 voor een verblijf in een
verzorgingstehuis maximaal 90% van het tarief van het verzorgingstehuis, met
een maximum van f 3.670,- per maand, en voor een verblijf in een
AWBZ-instelling maximaal f 3.350,- .
De lage bijdrage ligt tussen f 220,- (bij een bijdrageplichtig inkomen
beneden f 29.386,-) en f 1.155,- (bij een bijdrageplichtig inkomen boven f
91.496,-). Daar tussenin liggen nog drie inkomensgroepen.
Wie betaalt welke bijdrage?
alleenstaanden
gehuwden/samenwonenden
Alleenstaanden
Wie duurzaam wordt opgenomen in een verzorgingshuis of in een
AWBZ-instelling, betaalt vanaf de eerste dag de hoge bijdrage. Dit geldt ook
voor mensen met een verstandelijke handicap die in een AWBZ-instelling
worden opgenomen.
Bent u niet duurzaam op een AWBZ-instelling aangewezen, dan betaalt u
gedurende de eerste zes maanden (de wachttijd) de lage bijdrage en pas
daarna de hoge bijdrage. Voorafgaand verblijf in het ziekenhuis wordt van de
wachttijd afgetrokken.
Gehuwden/samenwonenden
Wordt een echtpaar duurzaam opgenomen in een verzorgingshuis of
AWBZ-instelling, dan geldt de hoge bijdrage. Ze betalen die samen naar rato.
Is maar één van beiden opgenomen, dan geldt de lage bijdrage.
Vaststelling inkomensafhankelijke bijdrage
De hoogte van de bijdrage wordt bepaald na een inkomensonderzoek. Hiervoor
krijgt u een formulier thuisgestuurd. Bij dit onderzoek worden in principe
al uw inkomsten uit het voorafgaande kalenderjaar betrokken, dus ook
eventueel ontvangen rente, dividend, alimentatie, uitkeringen,
studiefinanciering enz. Maar niet uw vermogen. Ook blijven buiten
beschouwing revalidatiekosten, ofwel de kosten die u maakt als het
waarschijnlijk is dat u binnen afzienbare tijd weer zelfstandig gaat wonen.
Bijvoorbeeld de hypotheekrente en -aflossing en andere huisvestingskosten
zoals onroerende zaakbelasting.
Klachten (AWBZ)
Met een klacht over de wijze waarop u door het ziekenfonds/particuliere
zorgverzekeraar bent behandeld, moet u eerst zijn bij uw
ziekenfonds/zorgverzekeraar. Wordt de klacht niet opgelost dan kunt u naar
de Nationale Ombudsman. U kunt ook met uw klacht terecht bij de Ombudsman
Zorgverzekeringen. Overweeg of u uw klacht ook indient bij het College voor
zorgverzekeringen. U stelt het CVZ daarmee in staat een eventueel
structureel probleem te signaleren en op te lossen.
Als u het er niet mee eens bent (AWBZ)
niet de juiste verstrekking/vergoeding
geschil over de inschrijving/hoogte van de eigen bijdrage
Niet de juiste verstrekking/vergoeding (AWBZ)
Heeft het ziekenfonds/particuliere zorgverzekeraar beslist dat u een
bepaalde verstrekking of vergoeding niet krijgt dan moet u binnen zes weken
een bezwaarschrift indienen.
Geschil over de inschrijving/hoogte van de eigen bijdrage
Heeft u een geschil over de inschrijving of de hoogte van de eigen bijdrage
bij verblijf in een AWBZ-instelling dan moet u binnen zes weken een
bezwaarschrift indienen.
De uitvoeringsorganisatie heeft zes weken de tijd om op een bezwaarschrift
te reageren. Deze termijn kan met vier weken worden verlengd. Tegen de
beslissing die op het bezwaarschrift wordt genomen, kunt u in beroep gaan.
Dit moet binnen zes weken na bekendmaking van de beslissing op uw
bezwaarschrift gebeuren bij de rechtbank van het gebied waar u woont